Fakty i mity – Czy przy problemach kardiologicznych należy unikać leczenia stomatologicznego ze względu na ryzyko krwawienia?

Piotr Bienias

Każdy chciałby mieć zdrowe zęby, ponieważ wpływa to zarówno na estetykę, jak również na zdrowie całego organizmu. Właściwa higiena jamy ustnej oraz regularne wizyty u stomatologa to konieczność, a zwłaszcza u pacjentów obciążonych kardiologicznie. Od dawna wiadomo, że zły stan higieny jamy ustnej może skutkować u predysponowanych osób rozwojem infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Choroba ta może przebiegać bardzo ciężko, powodować katastrofalne powikłania a późno rozpoznana i niewłaściwie leczona może doprowadzić do śmierci. Badania kliniczne wskazują również, że choroby przyzębia istotnie zwiększają ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej.

Każdy wie, że leczenie dentystyczne nierzadko wiąże się z możliwością niewielkiego krwawienia z błon śluzowych jamy ustnej. A czy zalecone przez kardiologa leczenie przeciwzakrzepowe nie nasili tego krwawienia? Czy w takiej sytuacji nie lepiej unikać dentysty?

Leczenie przeciwzakrzepowe stosowane jest w kardiologii z bardzo różnych powodów, np. u osób z chorobą wieńcową, migotaniem przedsionków, po przebytej zatorowości płucnej czy po wszczepieniu sztucznej zastawki serca. Leki te mogą hamować aktywność płytek krwi (tzw. leki antyagregacyjne) albo zmniejszać aktywność osoczowych czynników krzepnięcia (leki przeciwkrzepliwe, antykoagulanty). Do najczęściej stosowanych leków przeciwpłytkowych zalicza się kwas acetylosalicylowy (np. Aspirin, Acard, Polocard i in.), klopidogrel (np. Plavix, Areplex, Zyllt, Agregex i in.), tikagrelol (Brilique) oraz prasugrel (Efient, Bewim). Stosowane w Polsce antykoagulanty to acenkumarol (Acenocumarol, Sintrom), warfaryna (Warfin), rywaroksaban (Xarelto), apiksaban (Eliquis), dabigatran (Pradaxa) oraz podawane podskórnie heparyny drobnocząsteczkowe (Clexane, Neoparin, Fraxiparine, Fraxodi, Fragmin) i rzadko stosowany fondaprynuks (Arixtra). Wszystkie te leki mogą istotnie nasilić krwawienie w trakcie zabiegów stomatologicznych.

Leki przeciwzakrzepowe różnią się między sobą. Niektóre działają silniej, inne nieco mniej intensywnie, część z nich działa długotrwale (do kilku dni), inne krócej (do 12-24 godzin). Stosowanie leków przeciwzakrzepowych nieodłącznie wiąże się z podwyższonym ryzykiem powikłań krwotocznych, zwłaszcza w okresie okołozabiegowym. W określonych sytuacjach u niektórych pacjentów terapia przeciwzakrzepowa może być krótkotrwale przerwana, ale najczęściej nie jest to ani potrzebne, ani bezpieczne.

Ze względu na bardzo złożone charakter problemu, niezwykle trudno przedstawić proste wskazówki jak należy postępować. Zwłaszcza, że niekiedy istnieje konieczność stosowania nie jednego, a równoczasowo dwóch a nawet trzech leków wpływających na krzepnięcie krwi. Zawsze należy się poradzić swojego lekarza! Pacjenci przyjmujący acenokumarol lub warfaryną muszą na kilka dni przed leczeniem dentystycznym oznaczyć sobie stosowany w kontroli tej terapii wskaźnik krzepnięcia krwi, czyli INR (taki „świeży” wynik trzeba koniecznie okazać stomatologowi przed rozpoczęciem leczenia).  Warto pamiętać, że zalecania będą zawsze indywidualne – z jednej strony kardiolog wydaje opinię jakie leczenie przeciwzakrzepowe powinno być stosowane, a z drugiej strony stomatolog uwzględnia czy zabieg będzie obarczony małym czy dużym ryzykiem krwawienia (czego kardiolog nie musi wiedzieć). Proste codzienne zabiegi stomatologiczne to najczęściej zabiegi małego ryzyka krwawienia! Średnie lub wysokie ryzyko krwawienia wiąże się natomiast z rzadziej przeprowadzanymi zbiegami implantologii czy regeneracji tkanek miękkich i kości.

Należy mocno podkreślić, że nie wykazano, aby wykonywanie nawet bardzo rozległych zabiegów stomatologicznych i operacji z zakresu chirurgii szczękowo-twarzowej podczas stosowania kwasu acetylosalicylowego zwiększało ryzyko wystąpienia poważnych krwawień. Niekiedy widzi się, że w okresie okołozabiegowym doszło do zamiany leku antyagregacyjnego na podawaną podskórnie heparynę drobnocząsteczkową, ale jest to błąd i lekarz nie powinien zalecać takiego postępowania.

Podsumowując, osobom z chorobami sercowo-naczyniowymi nie wolno rezygnować czy unikać leczenia stomatologicznego. Pacjent o swoim leczeniu wpływającym na krzepnięcie krwi musi zawsze powiedzieć lekarzowi dentyście (to jest pacjenta obowiązek!). W oparciu o swoją wiedzę i doświadczenie dentysta zdecyduje, czy może bezpiecznie przeprowadzić zabieg w trakcie stosowanego leczenia przeciwzakrzepowego i jakie podjąć czynności by krwawienie (o ile wystąpi) było jak najmniejsze. W sytuacji, gdy dentysta będzie miał wątpliwości jak postąpić, wówczas poprosi o konsultację kardiologia.

Istnieją niewątpliwe sytuacje, kiedy leczenie stomatologiczne powinno być odroczone, takie jak przeziębienie, grypa, infekcja koronawirusem, menstruacja, czy opryszczka wargowa, ale stabilne choroby kardiologiczne nie stanowią żadnego przeciwwskazania do leczenia zębów i przyzębia. Do tego leczenia trzeba się tylko odpowiednio przygotować.